Aanmelden

Wilt u bij ons patiënt worden?
Schrijf u dan in middels onderstaand inschrijfformulier.

Voornaam:

Achternaam:

Geslacht:

Man

Vrouw

Anders

Geboortedatum (dd-mm-jjjj):

Adres:

Postcode:

Plaats:

Telefoon:

Email:

Verzekeringsmaatschappij:

Polisnummer:

Burgerservicenummer:

Wilt u de reden opgeven waarom u bij ons patiënt wilt worden?

Wie is uw huidige tandarts?

Wanneer was het laatste bezoek aan een tandarts?

Heeft u acute klachten?

Heeft u weleens problemen gehad na een verdoving bij uw tandarts?

Bent u tevreden over uw gebit?

Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke medicijnen gebruikt u en waarvoor?

Wie is uw huisarts?